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投保人未采用开胸手术保险公司拒赔败诉

发布时间:2020-02-27 19:36:31 阅读: 来源:扫地机厂家

高先生几年前购买了一份康宁保险。2014年6月份,突被诊断出胸主动脉夹层,后实施更安全可靠地微创手术,高先生出院后向保险公司理赔,遭拒付。拒付理由,让高先生非常恼火,保险公司告诉高先生保险合同约定主动脉手术限定为实施了开胸或开腹的手术,现通过主动脉夹层腔内隔绝方式未开胸或开腹,不符合合同约定的给付保险金的条件。这难道想拿到理赔款,只能开膛破肚吗?为维护权利,高先生将中国某保险股份有限公司安徽省分公司诉至法院。

未开胸惹纠纷

高先生年近50岁,2009年8月份,高先生在某街道办事处看到保险宣传,就与被告中国某保险股份有限公司安徽省分公司签订了《康宁终身保险(2007修订版)保险合同》,并每年按约缴纳保险费1100元。2014年6月份,高先生感觉到腹部、胸部或背部刀割样或撕裂样剧烈疼痛,就来到安徽医科大学第一附属医院检查,经诊断为胸主动脉夹层,医生告诉高先生,该病最大的威胁就是患者的血管随时都有可能发生破裂,传统地需要开腹,但现在出现新型技术,再加上高先生的身体情况,可考虑行开胸主动脉修补术,能减少创伤,尽快恢复。想到创伤少,恢复快,高先生毫不犹豫在选择了不开胸手术,手术很顺利。

不久,高先生拿着保单向被告理赔时,竟然收到了被告作出拒绝给付保险金通知。这让高先生一怒将保险公司诉至法院,高先生认为:双方签订的保险合同合法有效,自己已按约定履行了合同义务,现胸主动脉夹层手术符合合同约定的重大疾病,被告应按约给付原告保险金20370.38元;并返还原告2014年支付的保险费用1100元。

庭审现场

庭审上,高先生告诉法官,当时也对这份保险条款进行了了解,知道它是保险重大疾病地,现在社会压力大,各种疾病都会有发生,买份保险心里也踏实。可是被告的拒赔理由实在让其无法接受,同样是治疗,为什么非得选择开胸这种痛苦方式呢?

被告中国某保险股份有限公司安徽省分公司辩称:合同中约定的是手术方式而非疾病,主动脉手术在重大疾病保险中不是以疾病诊断而是以疾病治疗方式来进行理赔的,请求驳回原告诉请。

经审理查明:原、被告原、被告合同约定原告自合同生效之日起每年缴纳保险费1100元至2029年8月12日,基本保险金额为10185.19元,保险期间为终身。

法院:原告有权享有新技术所带来地福利

原、被告双方的争议焦点:原告认为微创手术符合保险合同对于重大疾病发生的约定,被告原告未按约定开胸不符合理赔条件。

法院认为,本案在重大疾病保险合同中殖入医疗保险条款,通过以特定的医疗行为的出现为给付保险金的条件对疾病保险的范围予以限制,违背合同的平等、公平原则。原告治疗主动脉疾病应采用何种方式只能根据病人的病情及当今医疗水平来决定。原告基于人身健康保险的目的通过投保来降低疾病来临时的风险,在保险合同未明确约定原告所患疾病为不予理赔情形下,如果仅以治疗方式不同来鉴别疾病的重大程度,违背了合同的目的。就疾病治疗而言,新型技术是人类社会发展与进步的表现,自然人均有权利享受新技术条件所带来的福利,被告以原告须接受开胸手术为理赔前提条件,无疑剥夺了原告选择更为安全和更少痛苦手术方式的权利。原、被告双方订立的合同为重大疾病保险合同而非医疗保险合同,根据中国保监会《健康保险管理办法》第二条的规定,所谓疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险,本案原告出现了合同约定的疾病;而医疗保险系以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件的保险。据此,被告应当根据合同约定给付原告基本保险金二倍的保险金。因原告的保险疾病及申请赔付均发生于2014年度保费缴费期之前,根据保险合同约定,原告此后保费免交。综上,依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条之规定,一审判决被告给付原告高先生重大疾病保险金20370.38元;并返还原告2014度缴纳的保费1100元。该案判决后,保险公司没有上诉,原告高先生已拿到了理赔款。(方芳)

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